Первый заместитель директора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, президент Национального общества онкопульмонологов, член-корр РАН Константин Лактионов рассказал кому и зачем нужно приехать на VI международный форум «Инновационная онкология», который пройдет в Москве с 4 по 6 сентября 2025 года 

В программе Форума анонсировано обсуждение «смены парадигмы лечения» местнораспространенного и локализованного немелкоклеточного рака легкого. Насколько радикальными будут изменения в терапии пациентов с таким заболеванием? 

На форуме «Инновационная онкология» Мы будем говорить о том, что только появляется в клинических рекомендациях, о том, чего в них раньше не было – это и есть смена парадигмы.

Так переоперационная лекарственная терапия больных раком легкого всегда ограничивалась использованием только химиотерапии. Правда, несколько лет назад появилась послеоперационная таргетная и иммунотерапия, но сегодня мы говорим о предоперационном лекарственном лечении. Причем не только о химиотерапии, но и об использовании перед операцией иммунохимиотерапии. В ряде ключевых исследований было наглядно показано улучшение показателей, которые ассоциированы с лучшими непосредственными и отдаленными результатами лечения. К таким показателям было отнесено, в первую очередь, достижение полного морфологического ответа. Подтверждение полного ответа сегодня возможно только при исследовании операционного материала. По одним лишь рентгенологическим признакам мы не можем с уверенностью говорить о полном ответе. Так вот, частота полного морфологического ответа на предоперационной химиотерапии составляла где-то 2-3%. При использовании иммунотерапии этот показатель составляет уже от 20 до 25%. То есть, частота достижения полного морфологического ответа увеличилась в 10 раз!

Более того, появился еще такой критерий, как большой морфологический ответ. Такое заключение мы ставим, когда жизнеспособными остаются не более 10% опухолевых клеток.

Известно, что хирурги иногда возражают против использования неоадьюватной химиотерапии, так как она изменяет ткани, структуры, и оперировать такого пациента сложнее. Добавление иммунотерапии на первый, предоперационный этап, получается, увеличивает количество пациентов, оперировать которых сложнее? 

Эффективная иммунотерапия, это как раз случай, когда мы достигаем выраженных ответов, но она, конечно, сопровождается изменениями тканей. Потому что там происходят процессы, которые в конечном итоге еще более чем просто химиотерапия затрудняют работу хирурга. Но в случае с химиотерапией у нас были данные, подтверждающие равную ее эффективность, как на дооперационном этапе, так и на послеоперационном. Поэтому мы могли легко передвигать химиотерапию на этап после хирургического вмешательства. Здесь же ситуация другая - есть за что бороться. Несмотря на то, что усложняется хирургическое лечение, вот такое большое количество полных и больших морфологических ответов возможно только при использовании иммунотерапии на предоперационном  этапе.

Означают ли эти изменения в подходах к терапии возможность перевести часть больных с распространёнными стадиями в категорию резектабельных?  

Нет, на сегодня мы можем говорить только  о том, что данный подход должен быть реализован у пациентов с исходно резектабельными опухолями.

Позволят ли успехи предоперационной химиоиммунотерапии отказаться от послеоперационного лекарственного лечения? Или все-таки, одно другого не отменяет?

Есть небольшая группа больных, это пациенты с НМРЛ II и III стадиями, которые были радикально прооперированы и PDL-экспрессия у них больше 50%, вот для них мы можем рассматривать и послеоперационную иммунотерапию. Но, повторюсь, это небольшая группа пациентов (около 20% случаев).

Повлечет ли описанная вами  смена парадигмы дополнительные расходы клиник на закупки дорогостоящей иммунотерапии? Проще говоря, смогут ли онкологические диспансеры использовать инновации?

Давайте попробуем посчитать. Предоперационная терапия сегодня включает в себя от 3 до 4 курсов лечения. Послеоперационная терапия – это год лечения. То есть уже – с финансовой точки зрения 3-4 курса против 12. С другой стороны, пациенты, которые в принципе не получат иммунотерапии, а только операцию и/или химиотерапию, имеют большие шансы на прогрессирование. А ведь цифры прогрессирования при разных стадиях остаются достаточно высокими. Почти 40% пациентов, даже если они прооперированы при I стадии, спрогрессируют. При III стадии болезнь может вернуться к трем пациентам из четырех.  И тут опять встанет вопрос назначения лечения, где наиболее эффективной опцией для больных немелкоклеточным раком легкого является иммунотерапия.

Но в случае лечения диссеминированных больных после прогрессирования, лечение, как правило, проводится либо пока оно эффективно, либо до непереносимой токсичности. То есть, как правило, это намного больше, чем 3-4 курса, на которые мы закладываемся при назначении предоперационной иммунохимиотерапии.

Поэтому намного выгоднее определить группу пациентов, которым мы можем провести предоперационную терапию и с большей вероятностью избавиться от рецидива болезни.

Таким образом вроде бы мы на старте тратим больше средств на лекарственное обеспечение, но мы закладываем себе лучшие результаты и отсутствие необходимости в дальнейшем возвращаться к этому дорогостоящему виду лечения, которое будет наверняка более длительным, чем исходно.

На VI форуме «Инновационная онкология» будет сессия, посвященная объему диагностических мероприятий у пациентов с разными видами рака легкого. Почему этот вопрос вообще встал?

Если мы пытаемся выйти на истинно персонализированный подход к лечению, нам необходимы не только понимание распространенности опухолевого процесса, но  и морфологический портрет опухоли, и целая палитра нюансов соматического статуса пациента,  молекулярно-генетические особенности злокачественного новообразования, которые возникли у конкретного заболевшего.

Если мы не учтем какой-то из перечисленных параметров, это снизит нашу эффективность. А помочь здесь могут морфологи и генетики, которые должны дать ответы на интересующие нас вопросы.

То есть вы по сути дела будете говорить об увеличении объема диагностических исследований, в том числе морфологических, генетических?

Я бы сказал, мы будем обсуждать правильно сформулированный клинический запрос на объем исследований. Буквально недавно мы обсуждали вопрос, а кто должен определять объем обследований, морфолог или клиницист? И пришли к тому, что клиницист должен предопределить, какой объем информации ему нужен. Он не должен быть занижен, но и он не должен быть завышен. Потому что если мне дают параметр, который мне никак не пригодится для лечения пациента, то мне не надо его изучать.

Но с другой стороны, если меня что-то интересует, но это не посмотрели, это тоже проблема. Поэтому правильно сформулировать задачу перед морфологами и генетиками становится важнейшей частью работы клинициста. Правильный запрос к диагностам – залог успешного лечения каждого конкретного пациента.

Что еще интересного ждет профессионалов в сфере лечения рака легкого на форуме инновационная онкология?

Углубляется наше понимание механизмов действия таргетных и иммунопрепаратов. Что в итоге сказывается не столько на выборе первой линии терапии, также возрастает наше понимание механизмов резистентности, которая возникает в выбранной схеме лечения. При этом появляются очень хорошие предпосылки к преодолению этих механизмов резистентности с помощью новых классов препаратов, новых идеологий. Сегодня мы уже можем совершать не слепой выбор последующих назначений линий лечения, а выбор осознанный, основанный  на понимании  за счет какого механизма опухоль уклонилась от того контроля, который мы пытались навязать ей в предыдущей линии.

Кому важно приехать  на ваши сессии VI форума «Инновационная онкология» 4 и 5 сентября?  

В первую очередь мы ждем  профильных специалистов. Я жду не только хирургов и не только специалистов в лекарственном лечении. Лечение пациентов, страдающих местнораспространенным и локализованным раком легкого – это зона совместной ответственности и тех, и других. Думаю, и хирургам, и химиотерапевтам очень важно взаимодействовать, потому что хирург должен понимать, что проведено пациенту до операции, что его ждет во время операции. Химиотерапевт же должен постараться максимально комфортно с минимизацией побочных эффектов провести это лечение, и, главное, в сроки передать правильно подготовленного пациента хирургу. Потому что длительность перерыва между окончанием химиотерапии и началом хирургического этапа должна быть не больше полутора месяцев. Если токсичность лекарственного лечения превышает возможности перенести ее пациентом, если эти проблемы затягиваются, операция откладывается, это приводит к ухудшению ожидаемых результатов.

А еще мы ждем главных врачей, администраторов, сотрудников, отвечающих за экономическую эффективность вверенного им учреждения. Я не склонен говорить, что сегодня идет процесс удешевления лечения. Этого нет. Но именно сегодня, благодаря развитию онкологии, у нас появляется возможность максимально точно предсказывать результат тех или иных действий врача и тем самым рационально использовать имеющиеся ресурсы, повышая эффективность лечения наших пациентов.

До встречи на VI Мждународном форуме «Инновационная онкология»!
Программа и регистрация на сайте Форума: https://inno-onco.ru/